关于“胸胁苦满”的问题

汤一笑

一般所说的“胸胁苦满”之类，左右有区别吗？还是都一样看待？单侧不适与双侧不适有无区别？
左乳下肋部的不适（如饭后），是当一般的“胸胁苦满”看，还是当脾胃问题看？因为此处里面就是脾胃器官所在。

请教高明。

凤凰台主人

习惯说“胸胁苦满”，而不是“胸肋苦满”。脾胃在上腹，可包括左右胁下部位。但如果上腹中部无症状，单纯胁下有症，不宜归于脾胃。

胸胁苦满，位置偏高，应不包括胁下。按《伤寒论》胸中属少阳，而胸与胁相连，故胀满难以区分，所以连称。若单纯胁下之症，亦属少阳部位，但也可能是肝经部位。病在胸胁，属阳属气，小柴胡汤证；病在胁下，属阴属血，大柴胡汤证。大柴胡汤证云“心下急”，也可以是在胁下。

凤凰台主人

左胁下，近中部属脾胃，近腋下为胠部，属肝胆。左胁肋下，虽是脾胃器官所在，然属肝胆之气所主。肝胆之气，易犯脾胃，故谓之形在脾胃、气在肝胆。中医内科，许多胃脘痛、泛酸水、呕逆、泄泻，都辨为“肝胃病”、“肝脾病”。反之，现代医学诊断之“肝病”，中医常从脾胃治。如慢性乙肝，不懂的人从肝治，懂的人从脾胃治。

汤一笑

多谢指教！

方证派如何看待这问题？

汤一笑

《伤寒论》中的“胸胁”、“心下”，是不是大略可以心窝横切线划分？

zhongzhuan2000

很好的讨论

yiguiran

单看一证（症）似乎难以定夺，应该联合多个相关联证，才更能确定。

困学

根据现代医学的解剖关系，清晰明了。

察哈尔

按原文来说，是指双侧胸胁部的不适感憋胀感，是典型的外感病的小柴胡汤证的表现症状，临床上有这样的病人。至于后世的推衍与发挥，须当别论。

linqibing

柴胡带？还需和其他症状详细辨别之。

大千世界

实践而言，大部分人是单侧胀或胀痛。而且，多为左侧。

汤一笑

《金匮要略》：“胸痹，心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”。

龙行天下：由此看来现在的冠心病不能等同于胸痹，不能一看到胸痹，就认为是冠心病，古时的胸痹只是胸部闭塞不通之意，是气机的不畅，是胸阳不足，胁下阴邪上逆所致，“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹，心痛者，以其阴弦故也”。此之谓也。

由此想到“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”或许描述的是胃痛牵及后背，胸闷如窒，胃病是否也可考虑用该方。

“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”或许描述的是一个慢性阻塞性肺病的咳喘患者的临床表现。所以临床只要出现胸闷，胸痛，窒塞不通，不论何病，均要考虑上述方证。

汤一笑

小陷胸汤一例  zbyd888

12月8日接到一位患者电话，诉胃痛严重，呕吐两次，胃部硬满，用手轻揉就可感觉到有一豆粒大硬块，口臭，舌苔白，其余无不适症状。
      予黄莲6克、半夏10克、瓜蒌20克，两付水煎服。今天病人来电，胃已不痛，也未再呕吐，口臭减轻。

汤一笑

袁楗国：西医心内科有句话“青年人胸闷胸痛要查胃，老年人胃痛微张要查胸”

汤一笑

江克明 ：结胸与胸痹均为综合性证候群辨证方法，并非单一独立的病名。从两者证候名上看出：其发病部位多在胸部。结胸证见于《伤寒论•太阳病》中，大结胸、小结胸都有发热，显系外感热病，脏结腹痛下利者例外。胸痹证见于《金匮要略•胸痹心痛短气》篇，无发热者，多属于慢性杂病范畴。

治结胸的小陷胸汤与治胸痹的栝楼薤白白酒汤二方都有栝楼一药，于此可见栝楼是治疗胸部病变的一味主药。结胸多见热证，小陷胸汤配黄连清之；胸痹多见阳虚寒证，栝楼薤白汤配桂枝、薤白以温之。临床证见胸部病痛，不论新病、久病，寒证、热证，都可应用。后人在妇女乳房病变治疗中也常用之。药理研究证实：栝楼有很好的抗癌作用。

从前面论述中可以看出：大陷胸汤治肝胆病有效，小陷胸汤适应范围更广，心、肺、肝、胆、胃、肠、胸、胁等处都有涉及。栝楼薤白汤在心、肺、膈、胃、肠等方面均用之。从其类方变化中，多有宽胸、宣肺、泄热、通阳、化痰、行气、降逆、温中、逐水、驱虫、利水湿、益气血、通大便等治法，都为临床所常用。究竟能治疗哪些疾病，值得进一步观察。

汤一笑

“结胸”的部位居然指的是“心下”

小结胸在心下，大结胸是心下到少腹硬痛不可近

这个大概还是胃部的问题居多。

汤一笑

黄师将“乳汁淤积”视为结胸病之一种。

汤一笑

凤翅医话——胸中气塞是胸痹

痹，在《辞海》中的解释为“气闭”，是塞而不通畅的意思。所以对“胸痹”的理解首先应该是“胸中气塞”为主要症状表现。胸中为清旷之地，心肺同居，从解剖上看，更为复杂。胸中若痞塞不通，就可影响心肺功能，肺气不通调就可“短气“，心脉闭塞可使“心痛”、“胸背痛”、“心痛彻背”。这个“胸中气塞”就是胸中不空旷而觉得有物堵塞，气不顺畅，甚至呼吸困难，总想深吸一口气来缓解胸中苦闷的感觉，“心痛”是胸痹的更进一步，所以从标题“胸痹心痛短气病脉证治”，可以窥得仲景的用意。说“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气”、“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”都有“胸中气塞”之意。故窃以为“胸中气塞”是胸痹的主症。这个从症状上来看，应是心肺的功能障碍。因以栝楼薤白类方化裁治冠心病有奇验，故现在有认为“胸痹”就是胸疼、心疼为主要症状的疾病，狭义的囊括为心脏血管病变，似乎成了定论，这样就缩小了“胸痹”病的范围。

汤一笑

(转帖）大陷胸汤证与急性腹膜炎一致

热实结胸证又称大陷胸汤证，大结胸证。+h6H
热实结胸证的临床表现可以归纳如下：MS0
（1）疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。ct,@
（2）腹诊有拒按、按之石硬的体征。[nZ:,
（3）发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。VJ-<%
（4）不大便五六日。cD7[+
（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。>[~
（6）短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。P93OO
（7）舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。b4X4(
　　　这一组临床表现与急性腹膜炎一致，热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态．Lcqc
　　　急性腹膜炎的原因非常多，其中空腔脏器穿孔是一个重要原因．穿孔小者，可以保守治疗痊愈，穿孔大者必须手术治疗．所以，中医辨证为热实结胸证时，必须判断是否手术适应症，如果是手术适应症，必须手术治疗！]
　　　诸如阳明腑实证，大柴胡汤证，太阳蓄血证等都有手术适应症，可以使用手术治疗！

还有学者认为张仲景当时治疗的是急性胰腺炎。

汤一笑

zhzfeng ：大结胸就相当于普通外科疾病中的急性弥漫性腹膜炎，腹部为板状腹，腹部按之就像胸部一样硬，可能因为是这样才叫大结胸证，也或者说是腹腔的炎症波及胸部引起的疾病，就像一些腹腔疾病引起反应性胸腔积液。小结胸可能就是上腹部脏器的轻度炎症而已。

汤一笑

王晓军 ：患者陈某，女性，50岁，县城关镇周庄村农民。2009.1.22.初诊，患者体形中等偏胖，面稍黄，自觉旬日来胸口部好象空若无物，似乎象饥饿之感，虽大量进食亦不能解其“饿”的感觉，用手按压局部稍舒，同时觉得呼吸似有不相接续之感，自述仿佛象是上下之间“脱节”了，腹部按之软，无抵抗，且述自己食欲颇佳，测量血压在正常范围。来诊时欲坐在较低的椅子上，询其因答曰：如果坐得高了，心中有吊气感，很不舒服，心中并有“发跳”的感觉，舌脉无殊，

我的处方是：生黄芪15升麻6柴，胡6知母9陈皮6桂枝10清炙草6嘱以生姜大枣为引     我的思路就是用升陷汤合桂枝甘草汤，也可以看作是黄芪桂枝五物汤合升陷汤加减。

william

藤平 健的看法：

胸胁苦满从字义可以看出系胸胁部份感觉苦满不适的意思。但是一般人可能不得明白。先就胸胁的意思解析明白。

从心窝起以手轻触两边时，可以感触到最下面的肋骨如弓一般张出着。此肋骨弓之下面叫做季肋部，胸胁并非胸的胁部，而是指这个季肋部。

胸胁苦满是指出现于此处的自觉症状及他觉症状的统称。以自觉症状来讲是感觉季肋部有些张满不舒服。女性即缚高宽日式胸带时会有耐不住的感觉。

继续要看他觉症状，即须叫病人躺下来。用手按压脐与乳头直线在季肋部相交之处。而用指向胸的内侧上方轻按着试试，若有抵抗而指尖不能没入，再加力一点会感觉不适或会痛的就叫做有「胸胁苦满」。这个方法要点在按压时一定要向各左右乳的方向，好像要压入的要领去做。若向皮肤直下，按压就不能诊断出来。

这个胸胁苦满，是在脐与乳头直线交在季肋部处最为敏感，但有时在肋骨弓以外部位也可以感觉到。又此苦满，会在左右两侧同时发生，不过大多左右程度上有差别，八成均在右边季肋部位。

此胸胁苦满的症状，到现在仍完全被现代医学所忽略，为何肋骨下有此特异反应尚未被解明清楚。

不过以我等硏究汉方医学的医师由经验上所能讲的是，胸郭内的脏器发生病状时，胸胁苦满很容易出现。咽喉、支气管、肺、食道均包括在内，咽喉、耳朵大概因有相连，耳病也会出现，其例不少。

又接于横隔膜的腹腔脏器，就是肝脏、胃、脾脏、胰脏等，有些病变时，也会发生胸胁苦满。如慢性肝炎、肝硬变病人，容易在右侧发生胸胁苦满，是为众所知悉。不是说全部如此。但是肝疾与胸胁苦满有相当的关系是事实。

有人说肝是沉默的脏器，很难发见其生病的器官。有些小病仍无大影响的强韧脏器，所以疾病不甚显然现出症状，至发现时往往已致成相当的程度了。

为避免有此种危险的状态发生，能够了解胸胁苦满诊断法之事实甚有益处。不能一概的说所有胸胁苦满皆是肝脏有病。但是上自咽喉下至横隔膜的器官中表示有所异状的信号是不会错误的。