四逆汤救里不一定下利清谷

李国栋

91．“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
伤寒，医下之，续得下利清谷不止者，临床几乎不可能见到，于理也不符。伤寒脉阴阳俱紧而无汗者，里气必不虚，若下之，当邪热入里，不应有虚寒之变。联系90条，则明此乃本发汗，表病未解，医反下之，续得下利清谷不止。伤寒先发汗，汗出表虚，而致里气也虚，表证未除，医反下之，续得下利清谷不止。身疼痛者，急当救里，是因为下利清谷，是里部虚寒，故当先温里。正虚者，必当扶正为先，这是法则。后身疼痛，清便自调者，是温里以后，大便如常，里阳已复，外邪仍急，故仍身体疼痛者，急当救表。
92．“病发热、头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”
病发热、头痛，若为表阳病，其脉当浮；若为里阳病，当有里证不大便、小便黄。今无里证（无论是里阳证不大便、小便黄，还是里阴证下利清谷）而脉反沉者，必是阴病里阳不足，无力浮起，当以麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤扶正解表。若不瘥，身体疼痛，为里部正气不足，无力祛邪出表，当救其里。此乃本已阳虚，又发表伤津，虽然还没有下利清谷，也是阴阳俱不足的反应，否则不当有“若不瘥，身体疼痛”，即不当有表病不瘥，故宜四逆汤救之。
302．少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。联系91、92条，可知二三日无证，是无下利清谷证，其病在表，其脉反沉，应是脉沉小，如“水之为病，其脉沉小，属少阴。……脉沉者，宜麻黄附子汤。”（《金匮要略》）脉沉小者，属少阴，是里阳不足，故与麻黄附子甘草汤微发汗。微发汗，必有表证，若微发汗表不瘥，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤。

雍乾

[s:184] 有道理

anyuanlfs

[s:184]  [s:184]

duganglin

[s:180]  [s:184]

黄煌

国栋先生说得在理。四逆汤证并不一定下利清谷，身痛脉沉也是温里指征。

dcf

挺好！

察哈尔

后学体悟到的：
对当时原文记载情况的理解和对原文的发挥是两个思维学习过程，二者可以区分。
隐性的病机是线，这之中有浅深不同程度的表现，如遇冷则泻，或便溏，或仅舌淡白水滑而余证尚不显，但都可做四逆汤证。方证在外感病表现如仲景所述，在杂病则症状趋于缓和甚至隐性。临床应用确实应当注意。

沉着@冷静

好啊！

yiguiran

楼主《伤寒论》理论功底蛮好滴，学习了
但更期待和翘望以后同时多看到楼主的医案。。。。。。。。

小朝子

说一病例，我大姐夫，三九天到公园转圏散歩，走了八圈后觉腰冷寒重，为完成任务又坚持走了两圈，回来后自觉腹部不适，因平时有排便不畅，常服麻仁润肠丸，自作主张服了一丸麻仁润肠丸，立码下利清谷水样便，简直提不起裤子，大姐来电话，怎么办，简单问后，让服白通汤，附子给20克，先煎2小时，一付则愈

xiaozheng

一连看了N遍，没理解先生此文的主旨，几日忙于答辩一直没有再细思考。
  四逆汤何时非见“下利清谷”为必然？如果不是这个意思那么这个题目就有问题了。既然说“四逆汤救里不一定下利清谷”由此推断是必见的。
  先生以此基点出发，结论当然显得有理有据。但推敲不得。
  本条是承上条已具备的举出病表里证俱现，依法治疗而生变故的应急法，医下之，必是据里证急，故先下，法对方不对，致肠胃虚寒，完谷不化，泄泻不止，以至于现失水性身疼痛，就当用温药急救。“后”字谓里证解后，身疼痛乃是脱液性的身痛与“吐利止而身痛不休者”同义。“清便自调”是说如常一样的调和，知胃肠机能已向愈。
  仲景师在例举，临床少见但不是不可能见到，正因为少见才有例证的典型性。以此推论四逆汤必有证缺乏依据。

李国栋

吐利止而身痛不休，是针对霍乱吐利，与“伤寒，医下之”而出现的下利不止，恐不是同一种状态。
《伤寒论》是针对热病而写，《伤寒论》中的“伤寒”，没有不发热的。

225．脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
虽然脉浮，但是下利清谷，里证为急，故应先温里。
353．大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
有外证四肢疼，但是下利厥逆恶寒为急，故先温里。
354．大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。
大汗是外证，阳气浮于表，大下利而厥冷是里寒，温里为先。
372．下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
身体疼痛是外证，与353条同义。
388．吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
四肢拘急是外证，与上两条同义。
389．既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
与354条同义。

四逆汤证常见发热兼吐利，由于发热，临床常有医者给予清热解毒。

身痛为邪气在表，法不当脉沉。外证不解而脉沉，主脏腑机能衰减，故病发热，头痛，身痛，脉沉者，当先温里。
黄师一语道出要点：“身痛脉沉也是温里指征”。

方剂学四逆汤功用：回阳救逆。主治：少阴病四肢厥逆，恶寒踡卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，脉象微细。
对于四逆汤，一般都是这样介绍的：功效：温中祛寒，回阳救逆。主治：阳虚欲脱，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝。
而《伤寒论》四逆汤首先是用于表热里寒。这个表热，并不是疾病危重期的阳虚假热，而是表有真热，里有真寒。
对于表热里寒下利，与四逆汤，多可热退病解。为什么里阳复后下利止而表证亦能得解呢？这就是自愈机制，正复邪却，正复才能祛邪。但也有利止热退后又复热的，还需与桂枝汤善后。由于病例记录不善，也是以前对于四逆汤证的应用没有体会出真谛，总以病危神衰恶寒踡卧，下利清谷为先决条件，所以对于应用四逆汤救里的数例病案没有完整记录，只能凭现在的理解，发一些空论，实为遗憾。
《伤寒论》条例，都是医案的写照，每一条都是难得的法宝，认真研究，必得精进。
这里有一个医案，可以参考：
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=11622&fpage=7
婴儿手温热，脉数，可不可以用四逆汤呢？手温热，与四逆汤方名的四逆，首先不符，怎么决断呢？依据是下利腹胀不喝水和脉沉，断为里寒为急，表热为次，需先温里。

liuzhen

呵呵

ymljd001

伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

下利清谷不止:是个太阴里虚寒证。
身疼痛者：这是一个表证。


少阴当有相应的症状：脉微、脉细、精神不振、小便色白、渴，或心烦，或下利。
少阴不是纯阴象，太阴才是一片阴寒。

伤寒大法：方证相应，效果最速。
与清代温病法相比，伤寒过于粗疏。

内热外感类疾病，只看伤寒难以掌握，与温病法对看，则其中难解之处，一目了然。
如黄芩汤伤寒论中有两句话，与温病法对照，更易掌握。温病法是伤寒法的伟承与发扬。
黄连阿胶汤只有一句话，麻黄附子甘草汤…………
温病法补全了伤寒中的舌诊；
把阳明病分为气分、营分两个类型，血分应该对应于厥阴，让学者更易对照掌握；
对燥病进行了总结(个人认为应对应于百合病)。
把湿热病进行系统的总结。

黎小裕

伤寒，医下之，续得下利清谷不止者，临床几乎不可能见到，于理也不符。
在下临床偶遇一例，小儿感冒一周，发烧，眼眶周围红疹，咳嗽，用了小柴胡加了莱菔子，芦根，白茅根等药，本无意泻下，结果之后小儿用药之后暴下，后面直接拉的就是清水，嘱停药，因精神还可，没有继续用药，米粥调养，观察之，之后诸证痊愈。
或者仲景书中所记：一个是可能有不大便几日，有可下之征，故前医用下法，一个是可能没有可下之征，但是用药有偏颇，变成了有下之事实

黎小裕

ymljd001:伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

下利清谷不止:是个太阴里虚寒证。
身疼痛者：这是一个表证。

.... .. (2012-05-24 21:38) 

还望老师多多发帖，把总结的伤寒温病之法和我们一起分享

李国栋

黎小裕:伤寒，医下之，续得下利清谷不止者，临床几乎不可能见到，于理也不符。
在下临床偶遇一例，小儿感冒一周，发烧，眼眶周围红疹，咳嗽，用了小柴胡加了莱菔子，芦根，白茅根等药，本无意泻 .. (2012-06-15 10:36)

请注意“下利清谷”的“清”字。这个“清”是动词“清除”的“清”，是排除的意思，而不是名词“清水”的“清”，不是透明的意思。“清谷”的“清”，与“清便”、“清血”、“清脓血”的“清”是一个意思。清谷是排出没有消化的谷物，清便是排出大便，清血是排出血。
暴下利、拉清水，多是里有热，或者是胃气来复，腐秽当去。暴拉出清稀的水与拉出没有消化的谷物，是相反的状态，一为里实，一为里虚，不可混淆。

findzoe

病发热、头痛，若为表阳病，其脉当浮；若为里阳病，当有里证不大便、小便黄。今无里证（无论是里阳证不大便、小便黄，还是里阴证下利清谷）而脉反沉者，必是阴病里阳不足，无力浮起，当以麻黄细辛附子汤或麻黄附子甘草汤扶正解表。若不瘥，身体疼痛，为里部正气不足，无力祛邪出表，当救其里。此乃本已阳虚，又发表伤津，虽然还没有下利清谷，也是阴阳俱不足的反应，否则不当有“若不瘥，身体疼痛”，即不当有表病不瘥，故宜四逆汤救之。

学习了