心绞痛的患者，我用这个方有效

元鹤学术

L某，女，70岁。被诊断为不稳定性心绞痛，冠心病，高脂血症，肾结石。长期服用冠心病二级预防药物。

这位患者，体型健壮，肌肤松软，面色黄。主诉是时有胸闷，胸痛。经询问患者无怕冷怕热，汗出正常，无头疼头晕，无口苦口干。但她容易累，干不了重活，有腰痛。时常会有胸闷，胸痛，人容易烦躁，心率慢，最快大概 60 次左右。大便正常，小便多，夜尿三次。脉沉细缓弱，舌淡红润，舌下络脉紫暗，苔厚黄腻。腹诊胸胁苦满。

双肾彩超提示肾结石 9*5，3*4mm。心电图提示下壁导联STT下移。

处方：四逆散合桂苓丸加减

柴胡18g  枳实18g  赤芍18g

甘草18g  川芎10g  桂枝15g

丹皮10g  茯苓30g  黄芪50g

竹茹15g  生牡蛎30g 丹参30g

7剂，日1剂，水煎早晚各一次。

反馈：服药后胸闷胸痛大减，精神好转，烦躁好转。心率有增加，可有65次/分左右。嘱其继续服药。

翟按：

患者冠心病，虽有厚苔，但舌淡脉弱，非有热，不当用清热解毒法。

患者肌肤松软，面色黄，脉弱，脉慢，是黄芪剂。

患者胸闷痛，腹诊胸胁满，是四逆散证。

患者胸闷痛，冠心病，舌下络脉紫暗，是桂苓丸证。

患者舌上有苔，烦躁，可与温胆汤。

综上，选用四逆散合桂枝茯苓丸加黄芪、竹茹（去苔，除烦）、牡蛎（去苔，除老血）、丹参（活血）。

思考

（1）对于心绞痛的中医认识，现在有些人认为是热毒，理由是急性心血管堵塞或炎症，就是火热（炎字有两个火，代表非常火热），此纯为医经家的臆测，想象之语。临床上仍以实际症候（此症候指阳性与阴性所有的体征和症状，与证候有别）为依据。

（2）南京中医药大学黄煌教授认为心血管疾病的常用方为桂苓丸（被誉为中药的阿司匹林）、桂枝加葛根汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、真武汤、附子理中汤、四逆散、柴龙牡等方。并未特意强调清热解毒之剂。

（3）心脏病，桂枝是常用药，是有效药，凡是舌淡、舌暗的均可应用。心内科不应该不用桂枝。

（4）有人说心脏病你怎么能用甘草？甘草会排钾潴水！这是不懂药证，不懂中医人的呐喊，大概一方面他们以为中药都是要吃半年才有效，另一方面他们不知道经方都是配伍使用，着眼于客观症候，中病即止。

（5）牢记：有是证，用是药。有是证，用是方。

niningliuhen

好，分析得好

梦回杏林

用【五积散】可否？
此方中的麻黄也可发越肝阳、提升心率，且患者多尿，非麻黄禁忌症。

元鹤学术

因为她肌肤松软，我没有首选麻黄剂