台州村-邱月-脾约证病案一例

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郑某女，45岁，台州临海人，2022年11月15日初诊。
主诉：反酸伴便秘2月余
刻下症：大便干结，小便频数，兼有胃反酸，谓其反流，又言口干，舌面常有刺痛，观其舌体胖大，色白，脉虚弱。
诊断：脾约证
治疗：麻子仁丸加减
火麻仁10g 枳实5g 大黄9g 姜厚朴5g 苦杏仁5g 炙甘草6g 生地黄12g 川木通9g 淡竹叶6g 黄芪9g 生晒参6g 当归3g 陈皮6g 柴胡6g 白术9g 白芍5g
2022年11月22日复诊，自言小便次数减少，大便好转，又言牙龈不适难于描述，子宫脱垂，症见舌体依然胖大。
火麻仁10g 枳实5g 大黄9g 杏仁5g 炙甘草6g 生地黄12g 川木通9g 黄连3g 黄芪15g 生晒参6g 当归9g 陈皮6g 升麻6g 柴胡6g 白术10g 白芍10 枳壳10g
2022年11月30日三诊，患者自述口腔症状好转，大便通畅，小便仍然频数。舌体胖大，舌苔白腻，脉沉迟无力。
黄芪20g 生晒参6g 当归9g 陈皮6g 白术10g 茯苓15g 炒薏苡仁30g 山药20g
嘱患者两周后停药。
按：
《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”《内经》曰“脾主为胃行其津液”。成无己说“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”枳实、大黄、厚朴为泻下，火麻仁、杏仁为润肠，在于调降胃气；只有一味芍药收敛，在于补益脾气。笔者认为麻子仁丸的主证是大便干结、小便频数；因为舌体胖大，考虑脾虚日久，所以加了补中益气汤；又因为口干、舌上点刺，考虑上焦有火，所以加了导赤散（现在想来，可能用石膏清胃热效果会更好）。三诊时，“胃强”已经不明显了，“脾弱”还是有的，所以改用补气健脾的药物。清代喻昌认为脾约≠脾弱，“设脾气弱，即当便泄矣”，我以为脾胃都弱才会出现“大便溏泻”，若真是胃强脾弱，则应该攻补兼施。