江西村-支金华-小柴胡汤加减治疗耳前后肿3例及临床探讨

刘为立

       "   耳前后肿"是一组临床症候群，包括现代医学中的急慢性中耳炎、内耳迷路积水、耳周前后脓肿、淋巴结炎、淋巴结核，颌下淋巴结肿大、流行性腮腺炎等，甚至由感冒引起的急性耳鸣、耳聋等。“耳前后肿"一词，语出宋本伤寒论231条，原文为"阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤"。条文叙述了患者当时的病情、临床表现、以及病情的发展变化，医者的处理干预手段，以及小柴胡汤方药的介入时机等，正确理解“耳前后肿”的条文语境、病因、病机、病位、病势，有助于临床活用小柴胡汤，拓展小柴胡汤的临床主治范围。

          下面，我就小柴胡汤治愈“耳前后肿"3例，以此开展临床探讨。

例1.涂×连，女，47岁，新建人。初诊2023年4月28日。
主诉：左耳前后红肿疼痛反复发作一月余。
患者一月前初发作时发热恶寒，继而左耳朵周围红肿疼痛，往市x医院住院一周（具体诊断用药不详），当时肿消痛止出院。但3天后旋即复发，复又红肿疼痛，又到某诊所输液治疗一周余，疗效不显由其夫带来求治于我。诊见：左耳垂前后漫肿如铜钱大小，比周围皮肤明显略高，触痛但无波动感；面色红润，体胖，精神可，担心自己得了不治之症。无发热恶寒，口不苦但干、喜饮，纳可，溲黄，便调，舌尖红、苔白润，脉弦滑数。病为耳后肿，病位在少阳，方用小柴胡汤加减：柴胡18g、黄芩10g、玄参20g、野菊花10g、夏枯草20g、浙贝母20g、山慈菇10g、生姜6g、大枣6g、全瓜蒌20g、甘草3g。颗粒剂Ⅹ7天。滚水冲泡300mL，分两次温服。
二诊：2023年4月28日。服药一周，肿痛较前明显减轻，几乎没有高出周围皮肤，只用力按压耳后医风处稍有压痛，面红好转，纳可、二便可，舌质红、苔白略黄，脉左弦细滑略数，右弦滑略数。方既得效，继以前方损益。
柴胡18g、黄芩9g、全瓜萎20g、蒲公英20g、夏枯草20g、连翘20g、山慈菇10g、川牛膝10g、枳壳10g、生姜6g、大枣6g、赤芍10g、甘草3g。颗粒剂×7帖。
滚水冲泡，分两次服。
结果反馈：服后肿消痛此，随访至今未见复发。

例2.Lxx，女，48岁，住罗家镇观田村。
初诊2024年4月26日。
主诉：右耳垂下肿反复发作4个月再发3天。
患者右耳垂下4个月前突然长出一荸荠大小肿物，经抗炎输液等能消肿，但过不了多久又食肿大，如此反复发作多次，甚感烦恼！这次又肿大3天，经朋友介绍来诊。诊见：右耳垂下方有一3∽4Cm大小的椭圆形肿块，边沿光滑，质稍硬，能推动，其上皮色如常，无灼热感，用力按压稍感疼痛。无发热恶寒、无恶心呕吐，口苦口干喜温饮，胃中有灼热感、烧心感，食饱时胃有时发胀；右手胀麻酸痛，有时神疲，纳可，二便可。舌淡红、苔薄白，脉沉细滑。有肺结节。
此为少阳夹痰，经隧不通，治当化痰软坚散结，通利三焦。处方：柴胡18g、黄芩10g、法半夏10g、党参6g、生姜6g、大枣6g、浙贝母20g、牡蛎20g、玄参20g、连翘20g、甘草3g。颗粒剂x5帖。一日1剂，滚开水300mL冲泡，分两次服。
结果反馈：服药5帖，肿块见消，此后因工作忙也未再复诊。2025年4月23日打电话回访，服药后肿块慢慢就消了，此后没有复诊，也没有看西医，这一年来肿块没有复发，直呼"你这个药很有效！“。

例3.付××，女，54岁，附近东公馆居民。
初诊：2025年2月23日。
主诉：右侧耳后乳突处抽搐样疼痛2天。
前天开始颈项不适，伴随右耳后乳突阵发性抽搐疼痛，睡觉有时也会痛醒，无头晕呕吐、无发热恶寒，纳可，二便可。舌质红、苔白中黄，脉弦细滑缓。
病在少阳兼风，治宜和解少阳，止痉缓急。
处方：柴胡12g、黄芩9g、法半夏9g、党参9g、
白芍30g、全蝎3g、蜈蚣3g、玄胡18g、生姜9g、
大枣6g、甘草9g。颗粒剂×5帖。一日1帖，滚开水300mL冲泡，分两次服。
结果：服前3天即症状完全消除，临床治愈。一个月后其孙子感冒来买药，还把剩下的两包药带来了，说"你的中药好得太快了，我还剩了两包药，能退钱吗？"我真无语了！

案后探讨：
一.《伤寒论》231条原文解读。
第231条原文"阳明病中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥。外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤"。这条原文比较长，但这一条条文特别重要，学习好了，不但能加深对三阳合病病脉证治的认识，同时还能对“耳前后肿"深刻认识及正确诊治，而且还能大范围拓展小柴胡汤证的临床主治范围。

下面，我就把这条原文分成四小节来解读。

第一小节是从“阳明病中风…久按之气不通"。其实这一节我们从临床的角度来分析，它反映患者的是一个三阳合病的情况，“阳明病、中风"是说有阳明、太阳病。"脉弦浮大"同样是以脉概括病机，脉弦为少阳纲脉，脉浮主太阳表证，脉大为阳明。"短气"是桂枝证，胡希恕老认为是"胃有停（水）饮；"腹都满"是有里热；“胁下及心痛"为少阳主症，三阳合病，表不显，里热尚未成实燥结，理当治在少阳。
第二小节是“久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难“。这一节似乎有点突兀，令人费解，但此条若联系234、235、236条，那么就好理解多了。第一节反映的情况是三阳合病，但以"腹都满，胁下及心痛及短气"的少阳证为重，治当和解少阳。但医者见患者一直在以手按压心下部位，面且症状一直在加重，"气不通"就是无汗而喘，上下都接不上气了！这时医生用了汗法后，患者反应是鼻子干，出不来汗，且懊恼、身重、嗜卧（湿重），小便难（小便不利，是湿不得分利）。上面出不了汗，玄府不通，是热不越邪不得出，下面小便难，是湿不得下，故而湿热结聚于中，而见一身及目发黄的黄疸。
第三节：“有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥。有潮热是阳明证；时时哕，即时不时干呕恶心，这个是生姜半夏证；为什么会这样？可能是医生用了汗法或下法之后，伤了胃，水饮夹热上冲于胃所致。而且这时出现了耳前后肿诸症（水热旁溢三焦经隧），医者这时用了针刺之法，患者觉得好了一点！例1、例2经输液消炎后好象好了一点，也属于这种情况。
第四节为"外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤"。“外不解"即耳前后肿的外证没有好（解除）；病过十日是一个约数，也就是指耳前后肿持续了一段时间，例1、例2都是这种情况。"脉续浮者"是以脉言证，浮主表、主外，言外之意就是还有外证未去，这种情况，是可以与小柴胡汤来治疗的。
二“.耳前后肿"为什么要"与小柴胡汤"？
>要弄清这个问题，首先你得弄清什么是耳前后肿，其病位、病因、病性是什么。《灵枢.经脉》云“经脉所过，主治所及"。耳前后是手少阳三焦经所过，“耳前后肿"，也符合《灵枢.经脉》篇所记载的主治，原文云"三焦手少阳…是动则病耳聋，浑浑焞焞，嗌肿喉痹"。其主治主要是指：耳聋、耳鸣、耳闭、耳痛，咽喉肿、喉咙痛等。《针灸大成》也记载手少阳三焦经“主耳鸣如蝉声，聤耳脓汁出，耳生疮，重听无所用"。柯琴认为“内部的心、胆，外部从咽、口颊上耳目、巅顶，以及两胁，为少阳地面。刘渡舟认为少阳病指足少阳胆和手少阳三焦这两经的病。太阳主表，居身体的背面，阳明主里位于身体的前面，面少阳夹在两经之间，位于身体的侧面，两胁属于少阳，所以少阳的病位被称为半表半里。胡希恕先生认为："实热郁于半表半里，不能入里也不能出表，只能循（三焦）孔道往上涌，热冲至不同孔窍则会出现相应的病症。热冲至眼可见目赤干涩、眼肿胀、疼痛；热冲至耳可见耳聋、耳鸣、听力下降，外耳溃疡、肿胀、流脓、渗液；实热冲至鼻可见鼻塞、流涕、鼻肿胀；实热冲至头可见头晕头痛；此外，实热冲至淋巴管道，可见双颌下淋巴结肿大疼痛。上面诸孔窍疾患均有少阳病的可能，在此认识的基础上，胡老以小柴胡汤为基础方加减，为我们提供了大量的治疗范例。

小柴胡汤是治疗少阳病半表半里证的主要基础方，以上诸说为我们提供了小柴胡汤治疗耳前后痛的循证依据。

梦回杏林

　　
　　耳朵肿要注意是不是【风湿免疫病】的表现。
　　比如：复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎……。
　　

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2025-4-25 07:23
　　
　　耳朵肿要注意是不是【风湿免疫病】的表现。
　　比如：复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮、类风湿性 ...

　　风湿免疫病警示信号：耳朵红肿

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开

如果无法播放，请点击此处在新窗口打开